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高等学校学生及其家庭情况调查表(2017年版)

来源: 发布时间:2017-07-12 浏览次数:81721 次 【字体:

高等学校学生及其家庭情况调查表(2017年版).doc

附表:

高校学生及家庭情况调查表

 

学校:               院(系):            专业:          年级:    

学生基本情况

姓 名

 

性 别

 

出生年月

 

民 族

 

身份证号  码

 

政治面貌

 

入学前

户  口

□城镇 □农村

毕  业

学  校

 

家  庭

人口数

 

家  庭

类  型

□孤儿 □单亲 □残疾 □烈士或优抚对象子女 □低保家庭  □建档立卡贫困户 

□其他

家庭通讯地址

 

邮  政

编  码

 

联系电话

       

家庭主要成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作(学习)单位

职业

年收入(元)

健康状况

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

家庭有关信息

家庭年收入                (元)。学生本学年已获资助情况                                     

                                                                                  

家庭遭受突发意外事件:                                                             

家庭成员失业情况:                  。家庭欠债情况及原因:                            

其他情况:                                                              

本人承诺以上所填内容真实无误,并予以认可,如不真实,本人愿意承担相应后果。

 

学生本人签名:          学生家长或监护人签名:                          

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门确认签章

 

经办人签字:                        单位名称:

(加盖公章)

联系电话:

                                                         

注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写,到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。如乡(镇)或街道民政部门无专用公章,可由政府代章。

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